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大雅宝社区问卷(2017.4.24)
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“夕阳美为老服务队”走访调查问卷

日化  号楼    号 姓名:     年龄:    民族:  联系电话:                              

1、请选择您目前的身体状况?

□具有照顾他人(老伴、儿女、孙辈)的能力 □仅仅能照顾自己和老伴□需要一定的照顾 □需要随时照顾

2、您的居住情况?(前三项可和最后两项组合选择,最多选两项)

□独居□仅老两口居住□和子女同住□有小时工定期上门□有保姆陪住

您的孩子离您远吗            (大概位置)多长时间来看您一次□每天□每周□每月□您的紧急联系人为              电话是           

3、如果您或您和老伴是空巢老人,您需要志愿服务人员定期探视吗?□愿意□不愿意,您认为探视的方式为□上门探望□电话探望更好□两个都可以

4、您认为目前的居住环境安全吗?□基本安全□还算安全□不安全。您认为影响您居住环境安全感的因素是?□楼门缺少门禁□出租房屋内人员复杂□楼道内乱扔乱放杂物有消防隐患或者是?                                 

5、您觉得夕阳美为老服务队提供的哪些服务在家自己也可以做,应该取消?

□量血压□量血糖□理发□ 电器修理□ 医疗咨询(建国门医院)

6、您认为夕阳美为老服务队需要增加下列那些服务?(可以多选)

□读书读报□智能手机功能讲解□帮忙网络挂号□陪伴就医□帮忙网络缴费(水费、电费、有线电视费、燃气费、固定电话费等)或者                                                             

7、经过调查发现楼道、楼梯内的堆积物可以分成四大类即废弃的旧家电家具、各类包装纸箱、装修废弃材料、带锁的储物柜等,您认为之所以总是出现这些堆积物的客观原因如下哪条描述最接近?(可多选)

□因为搬不动只好扔楼道□临时存放在楼道内忘记扔了□只要有人帮忙运走,自己愿意出一定的费用,或者                                  

8、您认为夕阳美为老服务队应该针对本小区的某些突出问题进行日常管理吗?(例如纠正不文明行为、楼道环境卫生监督、装修渣土管控、老年人权益保护等等)□应该□不应该□无所谓,或者您的想法是:             

9、您认为日化小区成立小饭桌的必要性?□非常必要□一般□无所谓

10、那么请您列举几个自己比较感兴趣的活动好吗?

11、您认为在日化小区生活中什么最不方便,且可用我们的力量改变的有?

受访人签名:                      访问人签名:

 
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