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低保人群状况调查问卷
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低保人群状况调查问卷

尊敬的先生/女士:

您好!

首先感谢您在百忙之中参与我们的问卷调查。为了更好地完善社会保障制度和改善民生,我们正在进行一项关于低保人群生活现状的摸底调查。您的回答对我们很有价值,所以希望您能抽出一点时间填写我们的问卷,再次感谢您的配合。

您所在的居委会是     。

1、 您的性别(  )

A、男B、女

2、您的年龄(  )

A、20~29    B、30~39     C、40~49     D、50~59 

E、60~69     F、70~79G、80及以上

3、您的文化程度(  )

A、小学或以下    B、初中、高中(包括中专、职高、技校等)

C、大学(大专、本科) D、研究生以上(硕士生、硕士学位、博士生、博士学位)

4、您常住在一起的家庭成员有(  )

A、祖父母辈     人 B、父母辈    人       C、配偶      

D、子女   人    E、孙子女辈      人F、其他     人,关系      

5、其中有收入的人口数(     )

A、祖父母辈     人 B、父母辈    人   C、配偶      

D、子女    人 E、孙子女辈      人F、其他     人,关系      

6、去年,您常住在一起的家庭成员年全部收入合计是(    )

7、您家庭上一个月的收入情况是:

A、工资        元    B、子女赡养       元  C、父母资助       元

D、出租房屋      元 E、投资收入      元    F、社会救助      元

G、其他                 ,              元。

8、您的家庭成员中是否有残疾?(  )

A、有       人   B、没有

9、近一年,您的家庭成员中是否有人得了重大疾病?(   )

A、有     人,生病支出      元,是否影响了正常生活           

B、没有

10、您常住在一起的家庭成员中,是否有60岁以上老人(  )

A、没有B、有      人, 年龄        , 关系       ,

年龄        ,关系       

11、近三个月,您是否有稳定的收入工作?(   )

A、是 B、否

12、您目前的职业是(单选:  _______  ) 

(1)无业;   (2)学生 ; (3)公务员;  (4)从事个体经济活动者;

(5)事业单位人员 ; (6)军人 ;(7)农民; (8)企业蓝领;

(9)企业白领;(10)教育界人员 ;(11)文化、文艺出版业;

(12)自由职业者(无归属单位的但依靠个人技艺维生)

13、家中目前是否有学生在读(包括小、中、大学生、研究生)

A、没有; B、小学生        人 ;C、中学生      人;

D、大学生    人;   E、研究生        人。

14、您觉得是什么原因导致家庭贫困(            )?

A、经济来源少      B、家庭子女过多

C、教育费用过高   D、医疗费用过多

E、身有残疾,无法工作F、没有找到合适的工作

G、有老人需要赡养          H、缺乏工作技能

15、对您的家庭而言,面临最大的问题是(      )

A、就医 B、教育 C、工作 D、住房 E、赡养费

16、您上个月家庭日常支出情况(     )

A、食品消费     元;        B、衣着消费     元;   C、居住消费     元;

D、交通 通讯消费     元;  E、医疗消费     元;  F、家庭设备用品及服务消费     元;   G、文娱和教育消费     元;    H、其他消费      元。

17、您觉得近年来哪方面压力增长最大(    )

A、生活用品B、教育支出C、医疗支出D、住房E、就业工作

18. 家庭经济困难,您最希望得到帮助的是什么?(   )

A、给予物质上的帮助,解决温饱问题  B、解决子女的教育问题

C、解决家人的医疗问题  D、解决住房问题   E、帮我找一份工作,让我能自力更生  F、其他                  (请写明)

19.您认为目前最低保障标准能否满足实际需求(    )

A、偏高   B、合适  C、偏低 D、不知道

20、社会对您的生活提供了哪些帮助,您认为这些帮助对于您的生活而言作用是否明显,或者您对社会低收入群体实施的各项制度有何看法?               

。       

21、如果全面脱贫,实现小康,您希望的小康是什么样的?             

22  请再次确认您的年龄()

A、20~29B、30~39 C、40~49  D、50~59   E、60以上

感谢您的配合,祝您身体健康、工作愉快。

 
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